No eres la única que se queda perpleja cuando se menciona algo relacionado con los seguros médicos. De hecho, la mayoría de personas en Estados Unidos no conoce las definiciones de términos claves de los seguros médicos.
Pero comprender los seguros médicos es muy importante. Las personas que no entienden los conceptos de los seguros médicos terminan gastando más dinero de lo que deberían en sus coberturas de salud o evitan recibir atención que necesitan.
Ya sea que tengas tu seguro médico a través de un trabajo, del mercado virtual de seguros médicos (Healthcare.gov) o de un programa de gobierno, obtén conocimiento básico para que puedas aprovechar lo más posible de tu cobertura.
Tipos de costos de los seguros médicos
A menos que tengas una cobertura gratuita o subsidiada a través de Medicaid o de otro programa gubernamental, probablemente tendrás varios tipos diferentes de costos independientemente del tipo de plan de salud que escojas. Estos costos frecuentemente se conocen como “distribución de costos”. Costos comunes de los que tienes que estar pendiente incluyen:
1. La prima mensual
El costo mensual que pagas por la cobertura del seguro médico.
2. El deducible
El monto que tienes que pagar sin reembolsos posteriores antes de que tu seguro médico empiece a pagar cualquier servicio que uses. Si obtienes servicios médicos antes de que alcances el deducible, usualmente tendrás que pagar el 100% del costo, incluso para servicios cubiertos por tu seguro.
3. Copagos (recopagos)
Las tarifas establecidas que pagas cada vez que usas servicios médicos. A veces se anticipan copagos, también conocidos como recopagos, cuando llegas a tu cita médica y a veces se facturan después. Los copagos pueden variar dependiendo del tipo de proveedor de servicios médicos (HCP, por sus siglas en inglés) (por ejemplo, un médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) vs. un especialista) o de servicio (por ejemplo, una sala de emergencias versus un consultorio).
4. El coaseguro
El porcentaje de cuentas médicas que tienes que pagar una vez que alcances tu deducible. Por ejemplo, si tienes un coaseguro del 20% para servicios en hospitales y recibes una cuenta de $10,000 del hospital, se espera que pagues $2,000.
Otros términos de seguros médicos que deberías saber
Los seguros médicos tienen su propia terminología, lo cual puede causar confusión. Algunos términos clave de los seguros médicos que deberías saber incluyen:
1. Proveedores de la red
Muchos planes de salud tienen un conjunto de HCP con los que tienen contratos. Los HCP que tienen contratos con el plan son conocidos como “de la red”.
2. Proveedores que no son de la red
Los HCP que no participan en la red de un plan de salud se considera que “no son de la red”. Dependiendo del tipo de plan que tengas, los proveedores que no son de la red podrían tener cobertura a menores tasas que los proveedores de la red. Eso significa que tu seguro cubrirá una menor porción de sus tarifas, así que pagarás más por sus consultas.
Algunos planes no ofrecen ninguna cobertura para los proveedores que no son de la red, lo que significa que pagarás el 100% del costo por sus consultas.
3. Límite máximo de pagos sin reembolso posterior
Después de que hayas gastado dinero en tu deducible, copagos y coaseguros, existe un límite de lo que tendrás que pagar sin reembolsos posteriores cada año. Este límite se conoce como el “máximo de gastos sin reembolso posterior”. Una vez que alcances este monto, no te podrán cobrar tarifas adicionales por los servicios cubiertos que recibas de proveedores de la red.
Todavía te pueden cobrar por la atención que recibas de proveedores que no son de la red o por servicios que no tienen cobertura.
Las primas mensuales no se toman en cuenta en lo que se refiere al límite máximo de pagos sin reembolso posterior.
4. Referencias
En algunos planes de salud, te tienen que referir, algo parecido a un permiso, para visitar especialistas u otros HCP para ciertos servicios. Las referencias son pedidos escritos de tu PCP.
5. Autorización previa
Para obtener ciertos servicios o prescripciones, algunos planes requieren que obtengas autorizaciones previas que son permisos antes de la aprobación. Tu HCP usualmente enviará formularios a tu proveedor de seguros en tu representación, aunque técnicamente es tu responsabilidad asegurarte de obtener la aprobación antes de obtener el servicio. Si no tienes la autorización previa para los servicios que lo requieren, el plan de salud podría denegar tu reclamación y podrías tener que pagar todo el servicio sin ningún reembolso, o podrías simplemente no recibir el servicio.
6. Inscripción abierta
El término inscripción abierta se refiere al tiempo establecido de cada año durante el cual puedes inscribirte en seguros médicos o cambiar de planes. El período de tiempo de inscripciones abiertas varía entre compañías para seguros laborales y para otros programas tales como Medicare o como el mercado virtual de seguros médicos. No puedes cambiar de planes en fechas que no estén cubiertas por el período de inscripción abierta a menos que tengas un cambio de tus circunstancias de vida, lo cual se denomina un “evento calificado” que permita que tengas un período especial de inscripción.
7. Período especial de inscripción
Si tienes un cambio de circunstancias, podrías ser elegible para un periodo especial de inscripción. Eso significa que puedes inscribirte o cambiar de seguro en fechas que no estén cubiertas por el período de inscripción abierta. Las circunstancias que podrían hacer que cumplas con los requerimientos para un periodo especial de inscripción incluyen cambios de la estructura familiar (por ejemplo, tener un bebé, casarse o divorciarse), mudanzas o la pérdida de beneficios laborales.
8. Planes de salud con deducibles altos
Los planes de salud con deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés) son planes en los cuales los montos que pagas sin reembolsos posteriores antes de que el seguro médico empiece a cubrir los servicios que recibes son mayores que los montos típicos. Los umbrales de HDHP cambian cada año. En 2022, los HDHP se definieron como planes con deducibles de al menos $1,400 para individuos y $2,800 para familias. Cualquiera de los tipos comunes de planes de salud puede ser un HDHP.
9. Cuentas de ahorro para gastos médicos
Las cuentas de ahorro para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés) son cuentas de ahorro que te dejan usar fondos no sujetos a impuestos para gastos médicos elegibles. Las HSA se combinan frecuentemente con HDHP para ayudarte a pagar gastos médicos antes de que alcances el deducible. El saldo en tu HSA es tuyo, así que los montos que no se usen se sumarán y acumularán con el tiempo.
10. Cuentas de gastos flexibles
Al igual que las HSA, las cuentas de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) son cuentas que te dejan usar fondos no sujetos a impuestos para gastos médicos elegibles. A diferencia de las HSA, el dinero de tu FSA no se acumula, así que pierdes cualquier dinero que no se gaste hasta el final del año. Las FSA son beneficios que ofrece tu empleador, no tu plan de seguro médico.
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Tipos de planes de salud
Existen diversos tipos de planes de seguros médicos, con costos y reglas diferentes. Los tipos más frecuentes de planes de salud incluyen:
1. Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés)
Las HMO a menudo tienen las primas mensuales más bajas, pero usualmente también son las más restrictivas. En una HMO debes tener un doctor de cabecera quien debe referirte para que recibas servicios de especialistas. Una HMO solo cubre servicios que recibes de proveedores de atención médica que participan en su red. Para servicios que no son de la red, las HMO usualmente no cubren ningún costo a menos que sea una emergencia.
2. Seguros médicos abiertos (PPO, por sus siglas en inglés)
Los PPO suelen tener mayores primas mensuales que los HMO porque te dan más flexibilidad. Los PPO no requieren que un miembro tenga un PCP ni que te refieran para que recibas servicios de especialistas. Al igual que para las HMO, los PPO tienen una red de HCP con los cuales tienen contratos. Comúnmente pagas más, pero no todo el costo, para consultas con HCP que no son de la red del plan.
3. Planes escalonados (POS, por sus siglas en inglés)
Los planes POS son una combinación entre las HMO y los PPO. Los planes POS podrían requerir que tengas un PCP y que te refieran antes de que recibas servicios de especialistas. Los planes POS tienen redes de HCP con contrato, pero suelen permitir consultas con HCP que no son de la red con mayores costos. Las primas de los POS comúnmente se encuentran entre las de las HMO y los PPO.
4. Seguros médicos exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés)
Las primas mensuales para EPO usualmente son mayores que para HMO pero menores que para PPO. Al igual que las HMO, las EPO solo cubren servicios que obtienes de HCP que participan en su red, a menos que sea una emergencia. Comúnmente no se requiere que tengas un PCP [Doctor de cabecera] o que te refieran a un especialista, siempre y cuando sean parte de la red de tu plan.
Medicaid
Medicaid es un programa de asistencia de cobertura médica para niños, adultos, mujeres embarazadas, personas con discapacidades y de la tercera edad que cumplen con los requerimientos de bajos ingresos u otros criterios.
Medicare
Medicare es un programa nacional de seguros médicos proporcionados por el gobierno de EE.UU. para personas de 65 años o más y otras con ciertas enfermedades o discapacidades. Hay cuatro tipos de Medicare. Algunos son gratuitos y otros requieren una prima mensual.
Recursos
Seguros médicos 101:Cómo escoger un seguro médico cuando tienes fibromas
Seguros médicos 101:Cómo escoger un seguro médico cuando tienes endometriosis
Seguros médicos 101 para mujeres: A qué tienes derecho por ser mujer
Seguros médicos 101:Lo que debes saber sobre inscripciones abiertas de seguros médicos (vídeo)
Este recurso se preparó con el apoyo de Eli Lilly and Company y Myovant Sciences.
